Hướng dẫn thực hiện 15 tiêu chí về Tổ chức và quản lý PXN theo tiêu chí 2429

Thực hiện các tiêu chí về tổ chức và quản lý PXN

Hiện nay Bộ Y tế đang rất ráo riết thực hiện đánh giá các bệnh viện về hệ thống QLCL xét nghiệm theo quyết định 2429/QĐ-BYT. Hiện còn rất nhiều PXN chưa thực hiện xây dựng hoặc xây dựng chưa đầy đủ hệ thống QLCL xét nghiệm theo yêu cầu của 2429. Nhằm hỗ trợ các PXN thực hiện được từng tiêu chí 1 trong 169 của bộ tiêu chí 2429. Bằng kinh nghiệm của mình, tôi chia sẻ series các bài viết hướng dẫn thực hiện các tiêu chí. Series các bài viết gồm 12 bài viết theo từng chương trong bộ tiêu chí, bao gồm:

1. Chương I. Tổ chức và Quản trị PXN
2. Chương II. Tài liệu và hồ sơ
3. Chương III. Quản lý nhân sự
4. Chương IV. Dịch vụ và Quản lý khách hàng
5. Chương V. Quản lý trang thiết bị
6. Chương VI. Đánh giá nội bộ
7. Chương VII. Quản lý mua sắm vật tư, hóa chất và sinh phẩm
8. Chương VIII. Quản lý quá trình xét nghiệm
9. Chương IX: Quản lý thông tin
10. Chương X. Xác định sự KPH, hành động KPPN
11. Chương XI. Cải tiến liên tục
12. Chương XII. Cơ sở vật chất và an toàn

YÊU CẦU	CÁCH THỰC HIỆN
Cơ sở pháp lý
1.1. PXN có quyết định thành lập (PXN có giấy phép hoạt động cấp bởi cơ quan có thẩm quyền)	Lưu bản sao quyết định thành lập PXN (với các PXN trong bệnh viện công lập) hoặc giấy phép hoạt động (các PXN độc lập, các PXN bên ngoài bệnh viện công lập). Trong đó cần quy định về chức năng và nhiệm vụ của PXN
1.2. Có sơ đồ tổ chức thể hiện mối liên quan giữa PXN và các phòng ban liên quan trong cơ sở y tế	Lưu sơ đồ tổ chức (có thể treo trên tường hoặc mô tả bằng văn bản) của cơ sở y tế (cơ quan chủ quản của PXN) trong đó có thể hiện rõ ràng sự liên kết của PXN với các khoa phòng khác trong đơn vị và dịch vụ của PXN nếu có. Lấy từ phòng TCCB hoặc tổ chức hành chính.
1.3. PXN có sơ đồ tổ chức thể hiện được mối quan hệ giữa các vị trí và mối quan hệ qua lại giữa các nhóm chuyên môn tại phòng xét nghiệm	Thiết lập sơ đồ tổ chức của PXN, sơ đồ chỉ rõ trách nhiệm và mối quan hệ qua lại giữa các ví trí (lãnh đạo PXN, QLCL, QLKT, nhân viên…). Sơ đồ PXN được đề cập trong sổ tay chất lượng (STCL) và không nhất thiết phải nêu cụ thể tên của từng vị trí. Thiết lập thêm 1 biểu mẫu sơ đồ tổ chức. Trong biểu mẫu này thì ghi rõ tên của từng vị trí.
Xây dựng mục tiêu & kế hoạch chất lượng
1.4. PXN có xây dựng mục tiêu chất lượng nhất quán với chính sách chất lượng	Mỗi năm PXN họp và thống nhất mục tiêu chất lượng trong năm đó. Mục tiêu chất lượng phải định lượng, đo lường được và phải theo định hướng của chính sách chất lượng. Ví dụ mục tiêu trong năm nay là xây dựng và ban hành 05 cuốn sổ tay, 34 quy trình quản lý và 139 biểu mẫu của hệ thống QLCL…
1.5. PXN có lập kế hoạch chất lượng định kỳ hằng năm để đạt các mục tiêu chất lượng	Sau khi có mục tiêu thì phải thiết lập 1 biểu mẫu kế hoạch chất lượng để thực hiện mục tiêu đó. Trong kế hoạch phải chỉ rõ thời gian thự hiện, người thực hiện, các nội dung thực hiện để đạt mục tiêu đó.
1.6. PXN có thực hiện kế hoạch chất lượng mà PXN đã xây dựng	Lưu giữ các minh chứng việc thực hiện các kế hoạch chất lượng.
1.7. PXN có xây dựng các chỉ số chất lượng thuộc cả 3 giai đoạn của quá trình XN, phù hợp với mục tiêu chất lượng mà PXN đề ra	PXN cần xây dựng 1 quy trình về theo dõi chỉ số chất lượng. Sau đó hàng năm lựa chọn các chỉ số để theo dõi. Các chỉ số này đánh giá cả 3 giai đoạn trước, trong và sau xét nghiệm (tham khảo nội dung các chỉ số trong thông tư 01/2013/TT-BYT). Các chỉ số này có các ngưỡng. Ví dụ: Tỉ lệ kết quả trả đúng hẹn là >95%.
Xây dựng sổ tay chất lượng phòng xét nghiệm
1.8. Sổ tay chất lượng có bao gồm các nội dung sau:	PXN cần xây dựng 1 cuốn sổ tay chất lượng. Đây là cuốn sổ tay rất quan trọng. Nó quy định tất cả mọi chính sách về các hoạt động của PXN. STCL được thiết lập theo cấu trúc với 25 yêu cầu trong ISO 15189 hoặc theo cấu trúc của 12 thành tố về QLCL. Ngoài ra còn cung cấp các thông tin cơ bản về PXN. Việc xây dựng STCL thường do QLCL xây dựng, trưởng khoa xem xét, lãnh đạo bệnh viện ban hành.  Về cơ bản cấu trúc của 1 cuốn sổ tay cần có các nội dung sau: 1.      Giới thiệu chung 2.      Chính sách, mục tiêu và cam kết chất lượng 3.      Các chữ viết tắt và định nghĩa  4.      Sơ đồ tổ chức và trách nhiệm quản lý 5.      Các yêu cầu cụ thể 6.      Tài liệu tham khảo. Chúng tôi có bài hướng dẫn riêng để xây dựng STCL ở đây.
a) Tuyên bố chính sách chất lượng bao gồm: mục đích, tiêu chuẩn của dịch vụ, mục đích của hệ thống QLCL và cam kết của lãnh đạo cơ quan chủ quản hoặc người phụ trách đơn vị
b) Cấu trúc hệ thống QLCL và mối quan hệ với hệ thống tài liệu
c) Thiết lập mục tiêu và kế hoạch chất lượng
d) Mô tả quá trình trao đổi thông tin
e) Đảm bảo nguồn lực và năng lực của nhân viên thực hiện công việc
f) Các quy định liên quan đến các hoạt động QLCL và kỹ thuật xét nghiệm của PXN.
g) Mô tả vai trò và trách nhiệm của người quản lý phòng xét nghiệm, người quản lý chất lượng, nhân sự khác và viện dẫn đến các tài liệu liên quan.
h) Có quy định người có thẩm quyền xem xét và phê duyệt sổ tay chất lượng.
i) Dẫn chiếu đến các quy trình thực hành chuẩn trong PXN
1.9. Có bằng chứng về việc phổ biến/tập huấn về sổ tay chất lượng cho tất cả nhân viên PXN và những người liên quan.	Xây dựng 1 biểu mẫu về việc phổ biến/tập huấn STCL cho nhân viên PXN và các phòng ban liên quan. Tổ chức 1 hoặc nhiều buổi tập huấn STCL. Ghi và ký tên những người tham gia các buổi tập huấn này vào biểu mẫu.
Tổ chức thực hiện
1.10. PXN có văn bản phân công công việc cho từng nhân viên	Xây dựng biểu mẫu phân công công việc và thực hiện phân công. Tùy theo đặc thù của từng PXN mà phân công theo từng tuần hoặc từng tháng. Tuy nhiên cần ghi rõ ngày nào? ai làm ở vị trí công việc nào?. Lưu trữ toàn bộ các lịch phân công này lại.
Họp rà soát, xem xét của lãnh đạo đơn vị chủ quản
1.11. PXN có tổ chức họp xem xét hệ thống QLCL do lãnh đạo hoặc người được ủy quyền chủ trì ít nhất 1 lần/năm.	Xây dựng quy trình: Xem xét của lãnh đạo. trong đó cần quy định tần xuất xem xét, ai là người thực hiện xem xét lãnh đạo? các nội dung cần đưa ra trong các cuộc họp xem xét lãnh đạo. Ngoài quy trình xem xét cần có các biểu mẫu đi kèm như: Kế hoạch xem xét lãnh đạo, biên bản xem xét của lãnh đạo.
1.12. Nội dung họp có bao gồm:	PXN thực hiện tổ chức họp xem xét lãnh đạo. Thông thường QLCL là người tổ chức cuộc họp này, bao gồm: Lập kế hoạch, ghi chép biên bản cuộc họp… Thông thường 1 năm họp 1 lần và xem xét đầy đủ các nội dung trên. Tuy nhiên trong quá trình xây dựng hệ thống QLCL ban đầu thì tần suất cuộc họp có thể nhiều hơn, và trong mỗi cuộc họp như vậy cũng không cần xem xét tất cả nội dung mà mỗi cuộc họp nên tập chung vào vài nội dung chính.
a) Đánh giá kết quả thực hiện công việc được giao từ cuộc họp với lãnh đạo lần trước;
b) Xem xét các yêu cầu xét nghiệm và sự phù hợp của quy trình và yêu cầu về mẫu bệnh phẩm
c) Đánh giá sự hài lòng và phản hồi của khách hàng;
d) Góp ý của nhân viên;
e) Đánh giá nội bộ;
f) Đánh giá nguy cơ
g) Áp dụng các chỉ số chất lượng
h) Đánh giá bởi tổ chức bên ngoài;
i) Đánh giá việc thực hiện nội kiểm của tất cả các xét nghiệm
j) Kết quả thực hiện các chương trình ngoại kiểm hoặc so sánh liên phòng hay thử nghiệm thành thạo
k) Theo dõi và giải quyết khiếu nại
l) Chất lượng dịch vụ của nhà cung ứng;
m) Nhận biết và kiểm soát SKPH
n) Kết quả của cải tiến liên tục bao gồm thực trạng áp dụng các HĐKP và HĐPN;
o) Các thay đổi về khối lượng, phạm vi công việc, nhân sự và các tác động khác có thể ảnh hưởng tới hệ thống QLCL;
p) Khuyến nghị cho việc cải tiến, bao gồm các yêu cầu kỹ thuật.
Kết quả họp rà soát, xem xét của lãnh đạo
1.13. PXN có lưu lại biên bản cuộc họp xem xét với lãnh đạo đơn vị, bao gồm các phát hiện và hành động phát sinh từ cuộc họp xem xét của lãnh đạo.	QLCL ghi chép và lưu lại biên bản cuộc họp. Chú ý các phát hiện sự không phù hợp phải được ghi chépvào biên bản, đồng thời chuyển vào hồ sơ sự không phù hợp để thực hiện hành động khắc phục và phòng ngừa.
1.14. Các công việc phát sinh từ cuộc họp xem xét của lãnh đạo có được thực hiện theo kế hoạch đề ra	Các sự không phù hợp phát hiện từ cuôc họp xem xét của lãnh đạo cần chuyển sang hồ sơ sự không phù hợp để phân công người thực hiện hành động khắc phục, phòng ngừa.
1.15. Việc thực hiện các công việc đề ra trong cuộc họp xem xét với lãnh đạo có được trao đổi và chia sẻ với lãnh đạo cơ quan chủ quản, nhân viên có liên quan.	Kết quả thực hiện các hành động khắc phục, phòng ngừa từ sự không phù hợp phải được báo cáo vỡi lãnh đạo đơn vị và trao đổi với các nhân viên trong khoa thông qua các cuộc họp nhân viên.

Trên đây là hướng dẫn của tôi để giúp các PXN định hướng được cách thực hiện cho từng tiêu chí. Như vậy trong chương 1 này PXN cần thiết lập được ít nhất: 01 STCL, 03 quy trình quản lý (Quy trình tổ chức và trách nhiệm quản lý, quy trình xem xét của lãnh đạo, quy trình theo dõi chỉ số chất lượng) và các biểu mẫu đi kèm. PXN của bạn đã xây dựng và thực hiện đủ chưa? Nếu có khó khăn hãy chia sẻ với tôi.

Hiện  tôi có "Cung cấp bộ tài liệu hệ thống QLCL theo tiêu chí 2429" với đầy đủ STCL, quy trình và biểu mẫu để các PXN tham khảo, áp dụng. Nếu các PXN có nhu cầu sử dụng trọn bộ, vui lòng liên hệ với tôi.

Mọi chi tiết xin liên hệ: 
Cao Văn Tuyến/ 0978.336.115.
Email: tuyenlab@gmail.com