Tỷ lệ nguy cơ và các nguyên nhân sai số trong xét nghiệm

Bài viết trình bày về tỷ lệ các nguy cơ, các nguyên nhân cũng như các biện pháp hạn chế các sai số trong bai giai đoạn trước trong và sau xét nghệm.

Trong xét nghiệm nói chung và xét nghiệm y học nói riêng sai số là điều không tránh khỏi thậm chí thường xuyên chúng ta gặp phải. Nguyên nhân dẫn đến sai số thì nhiều. Mỗi giai đoạn trong xét nghiệm lại có một tỷ lệ và nguyên nhân sai số khác nhau. Trong bài viết này mình sẽ tổng hợp lại tỷ lệ và chỉ ra nguyên nhân gây sai số trong xét nghiệm từ đó giúp chúng ta hạn chế được các sai số để kết quả xét nghiệm được chính xác nhất.

Xem thêm: 4 loại sai số thường gặp trong xét nghiệm lâm sàng

Như các bạn đã biết trong xét nghiệm chúng ta chi ra làm 3 giai đoạn là: Giai đoạn trước xét nghiệm, giai đoạn xét nghiệm và giai đoạn sau xét nghiệm. Mỗi giai đoạn sẽ có tỷ lệ nguy cơ sai số khác nhau, chúng ta hãy xem xét cụ thể từng giai đoạn một.

Theo công bố của tạp chí Hóa sinh lâm sàng vương quốc Anh: Annals of Clinical Biochemistry công bố năm 2010 thì qua các nghiên cứu đánh giá họ thấy tỷ lệ nguy cơ sai số như sau:

1. Giai đoạn trước xét nghiệm: 

Nguy cơ sai số ở giai đoạn này là cao nhất chiếm từ 49-73%. Tức là trong 100 trường hợp sai số kết quả xét nghiệm thì sai số do giai đoạn này chiếm từ 49-73 trường hợp. Một tỉ lệ vô cùng lớn phải không? Từ trước đến nay chúng ta cứ nghĩ rằng kết quả xét nghiệm của bệnh nhân không chính xác là do nhân viên phòng xét nghiệm làm sai, hay máy móc sai nhưng thực tế nguy cơ sai số lớn nhất lại đến từ những lý do trước xét nghiệm mà cách lấy và bảo quản bệnh phẩm là lý do chính. Cụ thể các nguyên nhân dẫn đến sai số trước xét nghiệm bao gồm:

- Yêu cầu xét nghiệm không rõ ràng: Nhiều khi các bác sĩ lâm sàng chỉ định không rõ ràng làm nhân viên xét nghiệm xác định sai test xét nghiệm, ví dụ bác sĩ muốn bệnh nhân làm định lượng PSA nhưng xét nghiệm chỉ ghi “xét nghiệm PSA” vậy là nhân viên phòng xét nghiệm không hiểu là định lượng PSA hay định tính PSA. Đôi khi lý do còn do bác sĩ viết chữ quá xấu không đọc được là chỉ định gì (mọi người vẫn nói “chữ xấu như chữ bác sĩ” mà???) Để tránh sai số này nên áp dụng tin học hóa vào quản lý khám chữa bệnh.

- Đọc/ nhập sai yêu cầu chỉ định: Cái này mình thấy hay gặp phải. Bác sĩ chỉ định một loại xét nghiệm thì nhân viên phòng xét nghiệm lại đọc hoặc nhập thành một loại xét nghiệm khác. Để tránh sai số này nên áp dụng tin học hóa để làm sao chỉ định từ bác sĩ đến thẳng được phòng/ máy xét nghiệm mà không phải qua nhiều khâu trung gian.

- Nhận dạng sai bệnh nhân/ bệnh phẩm: Đây cũng là lý do thường xuyên gặp phải. Có những bệnh nhân trùng tên, trùng tuổi hay ống máu trùng thông tin. Nếu khâu nhận bệnh phẩm hoặc lấy mẫu không giám sát chặt sẽ gây ra sai số. Để hạn chế nguyên nhân này các phòng xét nghiệm nên quản lý bệnh nhân/ bệnh phẩm bằng mã code. Mỗi bệnh nhân, bệnh phẩm sẽ có một mã code riêng, như vậy dù thông tin có trùng nhau thì cũng không bị ảnh hưởng. Mình đã gặp một trường hợp là 2 bệnh nhân khác nhau cầm 2 tờ chỉ định với thông tin hoàn toàn giống nhau (một người đúng thông tin, một người sai thông tin) để lấy máu xét nghiệm. Khi lấy máu, nhân viên không hỏi lại thế là kết quả không biết của bệnh nhân nào? Rất may vì có mã code và bệnh nhân nhớ mã code ống máu của mình nên đã trả đúng được kết quả.

- Lấy bệnh phẩm sai quy cách: Đây là lý do các nhân viên lấy máu thường mắc phải. Ví dụ như việc garo quá lâu trước khi lấy máu hay lấy máu khi bệnh nhân đã ăn no hay lấy đờm xét nghiệm lao nhưng lại lấy nước bọt… Để tránh sai số này thì nhân viên lấy mẫu phải được đào tạo bài bản về cách lấy mẫu cho từng loại xét nghiệm:

Xem thêm: 

+ Hướng dẫn cách lấy một số bệnh phẩm cho xét nghiệm sinh học phân tử

+ Hướng dẫn cách lấy và bảo quản bệnh phẩm xét nghiệm đông máu

- Lấy bệnh phẩm không đủ/ bị tan máu/ huyết khối: Hay gặp sai số này với những bệnh nhân khó lấy máu đặc biệt là lấy máu nhi, lấy máu người già. Khi lượng máu không đủ sẽ làm loãng bệnh phẩm hoặc không đủ phân tích. Nếu bị tan máu thì bilirubin sẽ ảnh hưởng đến một số xét nghiệm, còn máu bị đông dây là tahy đổi công thức mau. Để tránh sai số này khi lấy máu cần chọn những mạch máu dễ lấy, dùng dụng cụ lấy máu phù hợp, không lấy máu quá nhanh hoặc quá lâu. Khi thấy không ổn cần lấy lại ngay ở mạch khác.

Xem thêm: 

+ Những kinh nghiệm trong lấy máu tĩnh mạch

+ 8 lưu ý khi lấy máu để xét nghiệm tế bào máu (công thức máu)

- Sử dụng ống đựng bệnh phẩm sai quy cách: Mỗi loại xét nghiệm khác nhau cần bảo quản trong các loại ống khác nhau. Ví dụ công thức máu cần lấy vào ống chống đông EDTA nếu bạn lấy vào ống Heparin sẽ làm giảm tiểu cầu. Hay PCR HBV nếu lấy vào ống heparin sẽ làm ức chế phản ứng PCR… Để hạn chế nhân viên lấy máu cần được đào tạo về các loại ống nghiệm sử dụng trong lâm sàng từ đó để lấy cho đúng. Mình sẽ có các bài viết về từng loại ống nghiệm để dùng trong lâm sàng ở các bài tiếp sau.

- Bảo quản/ vận chuyển không đúng cách: Các khoa phòng hay gặp phải lỗi này khi lấy mẫu xong nhưng lại để qáu lâu mà không gửi tới phòng xét nghiệm. Ví dụ đường máu sẽ giảm 3-7% mỗi giờ, hay mẫu nuôi cấy vi khuẩn để quá lâu làm chết vi sinh vật có trong bệnh phẩm. Để hạn chế ta cần chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm càng sớm càng tốt, tốt nhất không quá 30 phút. Trong một số trường hợp không chuyển được ngay cần có các biện pháp bảo quản khác như để lạnh, tách riêng huyết thanh… phù hợp với từng lọa xét nghiệm.

+ Thao tác sai trong sử dụng pipet, trong ly tâm: Lỗi này do nhân viên phòng xét nghiệm gây nên như ly tâm quá lâu với tốc độ vòng quá lớn hay pha loãng bệnh phảm bừng pipet sai…

2. Giai đoạn trong xét nghiệm: 

Giai đoạn này thường bị coi là nguy cơ chính dẫn đến sai số nhưng thực tế đây lại là giai đoạn ít gây sai số nhất. Nguy cơ sai số ở giai đoạn này chỉ chiếm khoảng 7-13%. Sai số ở giai đoạn này có thể phát hiện và khắc phục bằng các kiểm soát các nguyên nhân sau:

- Sự cố của thiết bị: Dù thiết bị của bạn có hiện đại đến đâu thì cũng có lúc có sự cố. Ví dụ kim hút mẫu bị tắc hoặc bán tắc làm lượng mẫu không đủ gây sai số, hoặc kính đọc bị mờ, bẩn gây dọc sai mật độ quang. Để hạn chế nguyên nhân này thiết bị cần dược bảo dưỡng và kiểm tra thường xuyên định kỳ. 

- Thao tác của nhân viên xét nghiệm chưa chuẩn mực: Ví dụ như kỹ thuật viên tẩy cồn quá lâu làm vi khuẩn gram dương thành gram âm, lắc mẫu không đều trước khi đưa vào máy huyết học… sẽ làm sai số. Để hạn chế sai số này phòng xét nghiệm cần thiết lập đầy đủ các quy trình thao tác chuẩn (SOP) cho từng xét nghiệm và mỗi nhân viên khi thực hện phải tuân thủ đúng thao các SOP này.

- Phòng xét nghệm bị ô nhiễm, nước trong phòng xét nghiệm không đạt yêu cầu. Phần lớn các máy sinh hóa hiện nay yêu cầu sử dụng nước lọc RO, tuy nhiên nếu quá lâu không thay lõi lọc RO thì làm giảm chất lượng, hoặc một số xét nghệm yêu cầu sử dụng nước cất 2 lần (miễn dịch) kh đó nếu chỉ sử dụng nước RO không đảm bào. Để hạn chế sai số này phòng xét nghiệm cần xây dựng hồ sơ điều kiện môi trường trong đó chỉ rõ các yếu tố môi trường cần kiểm soát từ đó có các biện pháp theo dõi, đánh giá chất lượng môi trường cũng như chất lượng nước.

- Hóa chất, sinh phẩm xét nghiệm hỏng: Có thể do điều kiện bảo quản không đúng, quá thời gian sử dụng dẫn đến hóa chất, thuốc thử hỏng. Để hạn chế sai số này phòng xét nghiệm cần thiết lập hồ sơ hóa chất trong đó nêu rõ điều kiện bảo quản thời gian lưu giữ cũng như thử hiệu năng của môi trường (nếu cần). Ngoài ra trước, trong khi xét nghiệm cần chạy các mẫu kiểm tra (QC) để đánh giá.

- Không kiểm tra chất lượng hoặc kiểm tra không đạt yêu cầu: Do hiện nay yêu cầu kiểm tra chất lượng chưa chặt chẽ, hơn nữa chi phí tồn kém nên nhiều phòng xét nghiệm không thực hiện việc kiểm tra chất lượng xét nghiệm (QC) thường xuyên hoặc có làm nhưng theo hình thức đối phó. Thậm chí có những đơn vị chạy mẫu QC xong không đánh giá được kết quả có đạt hay không khi không áp dụng đầy đủ các nguyên tắc Westgard 

Xem thêm: 

+ 6 quy tắc Westgard cơ bản áp dụng trong kiểm tra chất lượng xét nghiệm

+ 6 quy tắc bổ sung của Westgard trong kiểm tra chất lượng xét nghiệm

Để hạn chế sai sót này phòng xét nghiệm cần xây dựng quy trình xác định và theo dõi chỉ số chất lượng. 

3. Giai đoạn sau xét nghiệm:

Đây là giai đoạn cuối cùng trước khi trả kết quả. Nguy cơ sai số do giai đoạn này chiếm khoảng 33-68%. Các nguyên nhân chủ yếu có thể gặp như:

- Ghi chép sai kết quả, sai đơn vị: Lỗi này khá thường xuyên gặp phải khi kết quả được ghi chép bằng tay. Việc chép kết quả từ máy vào phiếu kết quả có thể nhầm lẫn. Đơn vị đo của máy và phiếu kết quả không đúng. Mình cũng đã từng gặp trường hợp này khi đơn vị mình thực hiện ngoại kiểm. Do đơn vị tính của đơn vị ngoại kiểm khác với đơn vị phòng xét nghiệm đang dùng, khi trả kết quả nhân viên chỉ để ý đến kết quả mà không để ý đơn vị dẫn đến đơn vị tính sai và dĩ nhiên kết quả ngoại kiểm không đạt. Để hạn chế nguy cơ sai số này nên ứng dụng tin học hóa để kết quả có thể đẩy tự động từ máy vào phiếu trả lời. Đồng thời phải có người giám sát lại kết quả. Muốn thực hiện được đúng, phòng xét nghiệm cần thiết lập quy trình chuẩn (SOP) về tổng kết và báo cáo kết quả.

- Trả kết quả không đúng bệnh nhân: Lỗi này cũng rất hay gặp. Khi trả kết quả không hỏi kỹ thông tin bệnh nhân dẫn đến nhiều trường hợp bệnh nhân trùng tên lấy nhầm kết quả của nhau hoặc kết quả của bệnh nhân này lại kẹp vào bệnh nhân khác. Để hạn chế sai số trước khi trả kết quả phòng xét nghiệm nên đối chiếu lại đầy đủ các thông tin của bệnh nhân trên phiếu và người lấy kết quả.

- Không trả đúng thời hạn yêu cầu: Vì một số lý do nào đó như máy bị lỗi, bệnh phẩm quên không phân tích, nhập thiếu chỉ định dẫn đến trả kết quả chậm đặc biệt trong các trường hợp bệnh nhân cấp cứu. Để hạn chế nguy cơ sai số này phòng xét nghiệm nên có quy định cụ thể về thời gian trả kết quả, quy trình chuẩn về đường đi của mẫu. Mặt khác cần có các thiết bị dự phòng khi thiết bị chính có lỗi kỹ thuật.

- Không bảo mật thông tin kết quả: Kết quả của bệnh nhân nào chỉ có bệnh nhân đó được biết đặc biệt trong một số xét nghiệm nhạy cảm như HIV. Phòng xét nghiệm cần có các biện pháp đảm bảo dữ liệu bệnh nhân và thông tin khách hàng. Các điều này cần được trình bày và áp dụng trong quy trình “Bảo mật thông tin”.

- Không lưu mẫu hoặc lưu mẫu không đúng: Các phòng xét nghiệm cần có quy định về thời gian lưu mẫu cũng như điều kiện lưu mẫu để có thể thực hiện rà soát đối chiếu lại mẫu hay khi có yêu cầu phân tích lại/ phân tích thêm từ bệnh nhân hay bác sĩ lâm sàng. Để thực hiện điều này phòng xét nghiệm cần xây dựng quy trình lưu mẫu sau xét nghiệm.

Trên đây mình đã trình bày tỷ lệ sai số, nguyên nhân và biện pháp hạn chế trong 3 giai đoạn xét nghiệm. Như vậy tóm tắt lại ta có thể thấy nguy cơ dẫn đến sai số nhiều nhất đến từ giai đoạn trước xét nghiệm còn nguy cơ sai số ít nhất là trong giai đoạn xét nghiệm. Tuy nhiên mặc dù nguy cơ sai số trước xét nghiệm là lớn nhất nhưng hậu quả không quá lớn vì có thể chỉ ảnh hưởng đến một bệnh nhân hoặc một vài xét nghiệm trong khi nguy cơ trong xét nghiệm dù ít nhưng lại ảnh hưởng lớn khi nó tác động tới hàng chục, hàng trăm thậm chí hàng nghìn bệnh nhân. Qua bài viết mình nghĩ sẽ giúp ích cho các nhân viên xét nghiệm, bác sĩ lâm sàng, điều dưỡng khoa phòng… có nhìn nhận đúng hơn về nguy cơ sai số từ đó có các bệnh pháp để hạn chế các nguy cơ này. Hãy nhớ chỉ nhân viên xét nghiệm không thể đảm bảo chất lượng kết quả xét nghiệm được, cần có sự phối hợp từ các khoa phòng, đơn vị liên quan.

Cảm ơn các bạn đã dành thời gian đọc hết bài viết này. Mọi ý kiến đóng góp vui lòng phản hồi tại đây. Đề nghị ghi rõ nguồn www.tuyenlab.com khi đăng tải lại nội dung bài viết này.

Thông tin thêm: Trong bài viết chúng tôi có tham khảo và sử dụng một số nội dung trong sách của:

Trần Hữu Tâm (2012), Những vấn đề cơ bản trong đảm bảo chất lượng xét nghiệm Y khoa, NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.

Xin trân trọng cảm ơn tác giả.